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---345678910111213～1516～2021～3031～4041～5051～6061～歳

性別*
男女

連絡先（つながりやすい電話番号をお願いいたします*

保護者名

受講希望科目（楽器名）　複数回答可*
ジャズピアノ　　　　ポピュラーピアノ　　　　トランペット　　　　サクソフォン　　　　ジャズピアニスト水谷善郎のピアノ＆ボーカル　　　かんたん コードでピアノ弾き語り　　　ジャズ・ポピュラーアレンジを学ぶ　　　クラシックギター　　　ボサノバギター　　北床宗太郎のジャズバイオリン　　　エレキバイオリン　　　二胡　　　オカリナ　　　クラシックギターで弾くジャズギターその他
※その他の受講希望科目（楽器名）があればご記入ください

楽器の有無*(※レンタルは行っておりません)
有無

メールアドレス

メールアドレス (確認用）

Ａ．入学・体験レッスン受講のきっかけ、動機を教えてください。複数回答可*
前から習いたいと思っていた　楽器があるからやってみようと思った　　　　人に勧められて　　憧れがあって　　　　趣味を増やしたい　時間があったから
※目的がある　または　その他の場合は具体的に教えてください

Ｂ．当教室を何でお知りになりましたか
チラシ　入手場所　↓

名古屋音楽学校ＨＰ　家族　知人、ご友人　偶然通りかかって
当校生徒・講師の紹介

その他

Ｃ．希望レッスン回数・時間*
週１回（※当校レッスンカレンダーに基づき３回になる月があります）
月２回　レッスンの希望分数（30～60分）---30分40分50分60分
未定

Ｄ．入学される場合に通える曜日・時間帯（通える時間帯を幅広く教えてください）*
※日曜日は17:00まで　

第一希望　---月曜火曜水曜木曜金曜土曜日曜---10時～11時～12時～13時～14時～15時～16時～17時～18時～19時～～---11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時　いつでもよい

第二希望　---月曜火曜水曜木曜金曜土曜日曜---10時～11時～12時～13時～14時～15時～16時～17時～18時～19時～～---11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時　いつでもよい

第三希望　---月曜火曜水曜木曜金曜土曜日曜---10時～11時～12時～13時～14時～15時～16時～17時～18時～19時～～---11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時　いつでもよい　

希望講師がおりましたらお書きください。
※希望に副えるよう調整させていただきますが、必ず希望講師になるとは限りません。ご了承ください。

Ｅ．レッスン、音楽的指向についてのご希望を教えてください　複数回答可
趣味として楽しみたい　苦手克服のため　　健康のため　　声に悩みがある　　上手になりたい　　音大・音校などに進学したい（させたい）　　プロになりたい人前で歌う、演奏するため（結婚式、宴会、カラオケ大会、発表会など）　　クラシック奏法を習得したい　ポップスなど楽しい音楽要素も含んだレッスン希望　　クラシック他ＪＡＺＺやＲＯＣＫなど、ジャンルを超えて演奏を楽しめるようなレッスンを希望　
※その他のご希望がありましたら教えてください

Ｆ．音楽歴はありますか*
あるない
---ピアノギターヴィオラドラムトランペット　を　---1年未満1～3年4～10年11～20年21～30年31年以上～

---ピアノギターヴィオラドラムトランペット　を　---1年未満1～3年4～10年11～20年21～30年31年以上～

Ｇ．演奏してみたい、歌ってみたい曲など、ご希望がある場合はお書きください

Ｈ．発表会には参加したいですか？*
参加したい　参加したくない　　わからない

Ｉ．その他、ご希望があれば記入してください（楽しいレッスン、厳しく指導してほしい等）

Ｊ．音楽高校、大学への進学のため入学を検討されている方は記入してください
【志望校】
第一希望
第二希望

未定
【専攻楽器】

【現在師事している先生】
実技

　期間---1年未満1～3年4～6年7～10年11～15年16年以上～

ソルフェージュ

　期間---1年未満1～3年4～6年7～10年11～15年16年以上～

【１日の練習・勉強時間】
実技---1時間未満1～2時間3～5時間6時間以上～　ソルフェージュ---1時間未満1～2時間3～5時間6時間以上～

【現在練習している楽曲】（ツェルニー、コンコーネ等、基礎楽曲含む）

※上記お間違えないかご確認のうえ、下記送信ボタンを一度だけ押してください。
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●迷惑メールボックスに確認メールが入ってしまっている
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数分経っても届かない場合には、上記ご確認の上再度お試しください。